（本文以「中技社：居家醫療照護的研究與挑戰」彙整並改寫）
在台灣，65歲以上的長者已經超過總人口的18%，我們將邁入了「超高齡社會」。
這代表越來越多的人需要長期照顧，而醫療院所卻常被人潮塞滿。很多老人家行動不便，為了回診必須請家人請假、叫車、等掛號——除了耗費體力，無形中也增加了家庭負擔。
因此，「醫療能不能走進家裡？」成了新的思考方向。所謂的居家醫療照護，就是讓醫師、護理師、藥師、甚至復健師走出醫院，到病人家裡提供服務。其概念不僅是「在家看病」，而是期許透過醫療與生活結合，讓照顧變得更貼近人。
政策層：雙軌制度的整合難題
當居家醫療被視為台灣高齡社會的關鍵政策時，最大的挑戰其實不在醫療現場，而在「制度本身」。目前台灣的居家醫療由兩個政府單位共同推動——健保署與長照司。
一個管「醫療給付」、一個管「照護服務」，這樣的設計看似分工明確，實際上卻產生了責任重疊與資訊斷層的問題，主要問題有三：
制度雙軌、權責模糊
- 健保署負責醫療面（診療、給付、用藥），長照司負責照護面（居服、復健、送餐）
- 兩套系統各有資料庫與流程，缺乏統一窗口
- 導致醫療與照護資訊分離，轉介效率低落
地方執行落差明顯
- 不同縣市對居家醫療的推動力道不同。
- 資源多的城市（如台北）能串聯醫院與診所；
- 資源少的地區則常因經費與人力不足而停滯。
缺乏法制基礎與協作平台
- 居家醫療目前沒有獨立法律，只靠行政命令與計畫推動。
- 各單位缺乏跨部會協作機制，政策延續性易受人事變動影響。
這種雙軌制度就像兩列火車各自往前開，看似同步、實則平行。若沒有中央統籌或法制支撐，政策執行就難以形成真正的「整合照護」。而制度整合才是居家醫療從概念走向現實的起點。
名詞解釋：雙軌治理問題（dual governance issue）
指政策由兩個不同主管機關分別推動，彼此間缺乏明確協調與責任劃分。
在居家醫療中，醫療端由健保署管理、照護端由長照司負責，
造成系統重疊、資訊不通與執行效率低下的問題。
人力層：專業能量不足與誘因問題
在居家醫療的體系中，「人」是最關鍵的推動者。
制度再完整、科技再進步，若缺乏足夠的醫師、護理師與跨專業團隊，就無法讓政策真正落地。然而，台灣的人力現況顯示理想的照護願景與現實條件之間，仍存在明顯落差。
醫師與護理師投入不足
參與居家醫療的醫師比例不到十分之一。出診一次往返常需兩至三小時，報酬卻僅比門診略高再加上交通、設備與紀錄時間都無法獲得合理補償，使基層醫師普遍缺乏參與意願。
誘因制度設計不符實際
現行給付制度未能反映醫護人員的真實成本與風險。行政流程冗長、審核程序複雜，讓原本就吃緊的工作壓力更重。許多醫師表示「理念很好，但現實太累」，形成典型的誘因錯位現象。
跨專業合作與訓練不足
理想狀態下，醫師、護理師、藥師與社工師應該能共同評估與照護病人，但現實中缺乏固定共訓課程與協作平台，各專業之間常「各做各的」。當照護計畫無法整合，病人的照顧就變得片段而零散。
誘因錯位（Incentive Mismatch）
指制度提供的獎勵方向與實際執行者的付出不一致。在居家醫療中，醫護人員需要投入大量時間與心力，但報酬不足、行政負擔過高，久而久之，即使理念認同，也缺乏持續投入的動力。
這樣的人力困境讓居家醫療成為「理念先行、現場落後」的制度。唯有重新設計誘因結構、培養跨專業合作文化，讓人力得到合理支持與成就感，居家醫療才能從制度藍圖轉化為可持續的照護實踐。
實務層：科技落差與資訊孤島
理論上，科技應該能成為居家醫療最有力的助手。從平板病歷、遠距看診，到智慧監測設備，這些工具都能讓照護變得更即時、更有效率。但台灣的科技潛力很高，應用程度卻很低。在制度與法規尚未完善的情況下，科技反而成了「理想與現實之間的斷層」。
數位化進程緩慢
多數居家醫療團隊仍使用紙本紀錄，之後再手動輸入電腦。不僅耗時，也容易出錯。醫師與護理師希望能用平板即時紀錄與上傳資料，但缺乏統一平台，使數位轉型停滯不前。
法規不明與責任歸屬不清
遠距醫療技術逐漸成熟，但法律責任尚未界定清楚。若病人透過視訊診療出現意外，究竟由誰負責？這樣的灰色地帶使醫師對數位化採取觀望態度，導致科技應用進退兩難。
系統分散造成「資訊孤島」
健保署、長照司、地方政府與醫療院所各自擁有資料庫，卻缺乏資料交換機制。不同單位間的資訊無法連線，使病人照護紀錄被切割成多個片段。這樣的「資訊孤島」讓科技無法真正發揮整合效果。
資訊孤島（Information Silo）
指不同單位擁有自己的資料系統，但彼此之間缺乏連結與資料共享機制。在居家醫療中，醫師、護理師與社工雖各自記錄病人的狀況，卻無法互相查看，造成照護資訊斷裂與效率降低。
這樣的人力困境讓居家醫療成為「理念先行、現場落後」的制度。唯有重新設計誘因結構、培養跨專業合作文化，讓人力得到合理支持與成就感，居家醫療才能從制度藍圖轉化為可持續的照護實踐。
科技本應讓照護更即時、更智慧，卻因法規、制度與技術分散，反而成了「無法連線的便利」。若要讓科技真正服務人而非困住人，關鍵不在硬體升級，而在制度整合與信任建立。
結語
從制度的角度來看，台灣的居家醫療像是一部正在組裝的機器——每個零件都有了，但還缺一個能讓它順暢運轉的引擎。這個引擎，就是「整合」。整合法制、整合人力、整合科技，更重要的是——整合社會的信任與價值觀。
- 制度面：需要建立統一法制與跨部門協作平台，避免雙軌並行造成的資源浪費。
- 人力面：必須重設誘因與共訓制度，讓醫護願意投入並形成合作文化。
- 科技面：要從「工具導向」轉向「整合導向」，以資料共享與倫理信任為基礎。
當醫療走出醫院、走進家裡，我們不只是改變了服務地點，而是在重新定義「照顧」的意義。醫療的終點，不該是治療結束的那一刻，而是人被生活包圍、被尊重與理解的瞬間。
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